医院自查自纠整改报告

医院自查自纠整改报告

  篇一

  为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题，根据《河北省中医药管理局关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》(冀中医药函{20xx｝13号)要求切实做好检查评估阶段各项工作，对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，结合我院二级甲等医院评审存在的问题，制订实施方案，由我院院领导成立持续整改检查评估工作领导小组，进行全面细致的自查，现将第四部分中医临床路径和中医诊疗方案推广实施，需扣33分，得507分，自查自纠报告汇报如下：

  一、实施国家中医药管理局制订的中医临床。定期对临床路径实施情况进行统计分析、不断完善和改进。

  1、通过自查，每年对中医临床路径实施情况进行统计分析(如入组率、完成率、疗效水平等)中，存在的问题是脑病科对单病种眩晕、头痛定期检查分析不具体。

  2、根据自查存在的问题情况给予制订相应的整改措施，把存在的问题经过领导组总结研究讨论，交由脑病科根据临床路径实施情况统计，进行完善每个病种的定期检查 ……此处隐藏7398个字…… 部分时段门诊病人排队等候时间过长。

  整改措施：目前主要是周一的门诊病人较多，排队时间较长，加大就诊时间的合理分流，避免忙时太忙，闲时太闲。

  5、我院还没有将社会志愿服务引入医院。

  整改措施：有医院办公室尽快制定相应管理规则，适时引进社会志愿团体到我院提供志愿服务。

  8、部分科室医疗核心制度落实还要加强。

  整改措施：目前部分科室对院内会诊制度、疑难病例讨论制度等落实还有待加强，部分科室三级查房没有完全落实。故医教科将加大这方面的检查力度，切实落实各种医疗核心制度。

  9、各种管理委员会的名单没有及时更新。

  整改措施:请办公室根据医院人事调整，及时变更相应的人员组成。

  10、抗菌药物使用需要进一步规范，部分医生超权限使用抗菌药物。

  整改措施：要求药材科根据有关规定重新修订我院抗菌药物分级使用管理规定，并组织全体医生学习抗菌药物的合理使用。

  11、临床路径的实施还有待加强。

  整改措施:继续加强临床路径的实施，适时推出新的病种的临床路径。

  12、出院患者电话随访率还没有达到100%。

  整改措施:要求相关科室加强出院患者随访，每月最少一次。