居民医保整合后运行情况调研报告

城乡居民医保整合后运行情况调研报告

根据县委主题教育安排，医保局党委结合工作实际，着眼群众反映强烈的“医保整合后群众受益度普遍下降”等问题，由局党委书记、局长牵头，局班子成员、系统内人大代表等21人组成调研组，分赴东南西北四个片区进行调研。本次调研共走访医疗卫生机构3X个、村医保服务室3X个，座谈医务人员、群众31X人次，典型案例分析1X例，组织讨论X次。通过调研，深入理清了我县城乡居民医保整合后运行情况、存在问题，并提出意见建议。

一、全县医疗资源分布情况

2022年底，全县共有各级各类医疗卫生机构共X32个，其中：县级医疗机构X所（综合医院1所，中医医院1所，专科医院3所），镇乡卫生院X2所，社区卫生服务中心2所，社区卫生服务站X个，村医保服务室X2个，民营医院22家，个体诊所12X个（其中：中医类诊所X个），社会办医X个。建成1个三级乙等综合医院、1个三级乙等中医医院、3个二级专科医院和X个二级乙等综合医院。全县编制床位数XX0张，卫生技术人员X3X人，其中：执业（助理）医师2X0X人、注册护士1X2人。全县每千人口拥有编制床位3.X张，每千人拥有执业（助理）医师1.X3人、注册护士1.0X人。

二、医保整合前后基本情况

（一）筹资标准。2021年新农合筹资标准个人120元/人、 ……此处隐藏13273个字…… 中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。

（九）兼顾医疗机构发展。基层医疗机构直接面向农民群众提供医疗卫生综合服务，在建立公平有效的医疗卫生制度、提高群众看病就医可及性、助力乡村振兴等方面发挥着重要作用。建议统筹考虑县域医疗机构特别是镇乡卫生院在功能定位、服务区域、服务人群等情况，在医保政策调控、医保基金支付等方面加大基层倾斜力度，使城乡医保制度切实体现“政府得民心、农民得实惠、医疗得发展”，有效解决农民群众“看得上病、看得起病、看得好病”和“因病致贫、因病返贫”。另外，建议建立医保报销备用金制度，医保经办机构可向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力，同时医保经办机构应提高报销审核时效，及时回拨医疗机构垫支报销款，缩短医疗机构资金垫支周期。

（十）加强“三医”协调联动。建议尽早制定城乡医保基金年度收支预算和医保基金调控目标，完善与预算管理相适应的总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性，结合医保筹资、基金收支和分级诊疗的实施，合理确定基金流向市、县、乡、村各级调控比例，确保医保基金收支基本平衡和基金流向倾斜镇乡。推进付费方式改革，把总额控费、人均费用控制与按人头付费、按病种付费等相结合，确保医疗费用支付的增长幅度控制在合理范围内。协调医疗、医保、医药部门建立协调联动机制和联席会议制度，健全医保经办机构与医疗机构之间的集体协调机制，对医疗机构实施精细化管理，强化医疗行为监管，由过去单纯的事后扣款罚款惩处转变为医疗纠偏与基金管控有机结合，做到处理有据、口服心服、协调进步，以有效规范医疗机构运行管理、诊疗行为和控制不合理费用。