动脉瘤脑疝 大脑中动脉瘤破裂形成脑疝急诊手术9例报道

　　动脉瘤虽然常常以自发性蛛网膜下腔出血(SAH)起病，但有部分动脉瘤破裂后可表现为自发性脑内血肿，甚至形成脑疝，其中，尤以大脑中动脉瘤(MCAA)最为常见。由于其治疗的特殊性，本文回顾性分析了9例MCAA破裂形成脑疝的临床特点，及急诊手术体会，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2005年1月至2010年6月收治此类患者9例，其中男4例，女5例。年龄34～62岁，平均44岁。

　　1.2 临床表现 以突发头痛起病，伴有恶心呕吐。短时间内昏迷。9例均出现一侧瞳孔散大伴对侧肢体瘫痪。Hunt-Hess分级Ⅳ级。从发病到首次手术时间2～8 h不等，平均3 h。

　　1.3 影像学检查 所有病例均行CT检查，证实有围绕侧裂的额颞叶脑内血肿，血肿量约40～60 ml；8例合并有SAH。9例在夹闭动脉瘤后行CTA检查，证实动脉瘤夹闭完全，未发现多发动脉瘤。

　　1.4 手术方法 所有病例均行额颞扩大翼点入路，切口适当向颞叶后部延长，尽量咬除蝶骨嵴，向下咬至中颅凹底。除考虑清除血肿和夹闭动脉瘤外，还考虑到减压效果。分别从颞上回和额下回切开皮层，由于动脉瘤常指向血肿腔，顺着血肿腔找动脉瘤增加了术中动 ……此处隐藏2599个字…… 清除而未行夹闭者，死亡率是75%，而血肿清除和动脉瘤夹闭者为29%。另外，合并血肿的动脉瘤再出血率是无血肿者的3倍(前者为15.9%，后者为6.3%)［2］ 。所以，在清除血肿的同时，必须探查血管，以免遗漏动脉瘤，两者缺一不可。

　　Wada等［5］根据CTA模拟手术入路,若大脑中动脉M1段位于动脉瘤前方，采取顺行分离M1段到M2段；若M1段位于动脉瘤后方，采取逆行分离M2段到M1段。本组所有患者术前未做CTA,我们术中更常采用顺行分离，但若遇明显粘连紧密的血凝块(此处常为动脉瘤所在)，妨碍M1段的分离，可暂停顺行分离，而改为逆行分离更容易到达动脉瘤。本组采用顺行分离7例；先顺行后逆行2例。

　　脑血管痉挛继发延迟性脑梗死是术后患者致死致残的主要原因,发生率约40%［6］。通过术中打开颅底各池,充分冲洗蛛网膜下腔的积血,并于术后连续引流血性脑脊液及应用3 h治疗,可减少血管痉挛的发生。本组9例患者术后均未发生脑梗死，说明通过早期手术，避免蛛网膜下腔内血液成分的分解，对减少血管痉挛的发生有一定帮助。

　　Heuer等［7］发现超过一半的SAH患者都有颅内压增高。特别是含有颅内血肿者。还有学者对合并颅内血肿的动脉瘤术后进行颅内压监测发现，预后好的患者，术后7 d的颅内压小于20 mm Hg;而预后差的，则颅内压大于20 mm Hg。所以认为快速控制颅内压可改善预后［4］。在本组，由于患者术前已脑疝，通过术中硬膜减张缝合，并去除骨瓣来达到控制颅内压的目的。有研究表明去除骨瓣可使颅内压降低15%，敞开硬膜可使之降低70%［8］。去骨瓣减压不仅有助于控制局部和全脑颅内压，还可提高脑灌注。